아래의 심사청구서를 작성하셔서 관할 노동청에 이의신청을 하시면 됩니다.

< 심사청구서 양식 >

< 심사청구 취지 및 이유 >

청     구     인 :  홍길동

주민등록번호 :  770511-1111111

주             소 : 서울시 강남구 역삼동 11 (전화 :     )

청구인은 ○○지방노동청(사무소)에서 `   .   .   자로 실업급여 지급중지 및 반환·추가징수처분을 받은 바 이에 이의가 있어 다음과 같이 심사청구합니다.

청구취지

청구인은 "원처분청이 20  .   .   . 청구인에 대하여 행한 실업급여 지급중지 및 반환·추가징수처분은 이를 취소한다."라는 결정을 구합니다.

이      유

저는 `   .    .   자로 (주)천사를 퇴사하고 `   .    .  실업급여 수급신청을 하여 실업급여를 지급받던 중 `  .   .    나뭇꾼(주)에 취직하여 `  .   .   까지 근무하였으나 근로계약서를 작성하지도 않았을뿐더러 급여도적고 업무도 본인의 적성과 맞지않아 그만두었습니다.일할당시에도 업무의 인수인계로 인하여 제대로 근무치도 않았고 단기간이어서 급여를 받지도 않아 소득이 없으므로 `   .   .   자 실업인정시에도 신고치 않았습니다.

소득이 없기에 부정으로 수급한 구직급여가 없기에  실업급여 지급중지 및 반환·추가징수처분은 부당하다고 생각되므로 이 처분의 취소를 구하는 바입니다.

20    년    월   일

청구인    홍길동