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| 서식명 : 서식 4_소아백혈병환자 의료비 지급 청구서 | |
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청구일자, 접수번호, 환자명, 주민등록번호, 진단명, 혈액형, 환자주소, 진료병원 및 소재지, 청구내역, 입금은행 등을 기재하고 진료비 영수증 1부(환자의 경우 필요), 진료비 내역서 1부(병원의 경우 필요)가 첨부되어야 합니다. |