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| 서식명 : 진료비약제비 이의신청서(별지 제21호서식) | |
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산업재해보상보험 진료비약제비 이의신청서[별지 제21호서식] 양식입니다. 구비서류 의료기관 : 1. 진료기록부 사본 1부. 2. 주치의 소견서 1부. ※ 약 국 : 없음 |