한국-미국 사회보장협정에 의한 한국급여청구서

한국-미국 사회보장협정에 의한 한국급여청구서 양식입니다.
APPLICATION FOR KOREAN BENEFITS UNDER AGREEMENT ON SOCIAL SECURITY BETWEEN THE REPUBLIC OF KOREA AND THE U.S.


본인은 국민연금법의 규정에 따라 위와 같이 급여를 청구하며 본 청구서에 기재된 사항은 사실임을 신고합니다.
본인은 허위 또는 불법적인 방법으로 한국급여를 지급받은 자는 한국 국민연금법에 따라 그 지급금액을 환수할
뿐만 아니라 처벌 받을 수 있다는 것을 알고 있습니다.

본인은 본 급여청구서와 관련된 모든 정보나 증거를 미국 사회보장청에 제공하도록 한국 국민연금관리공단에
위임하며, 또한 본 급여청구서와 관련된 모든 정보와 증거를 한국 국민연금관리공단에 제공하도록 미국 사회보장청에 위임합니다.

I hereby apply for benefits indicated above under the provisions of the Korean National Pension Law. I declare that, to the best of my knowledge, the information given in this application is true and complete. I know that anyone who receives Korean benefits in a false or illegal way may be punished under the Korean National Pension Law in addition to having to repay the Korean benefits for which there is no entitlement.
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