민원행정서식 > 보건복지부 다른 진료지구 진료 승인신청서
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다른 진료지구 진료 승인신청서 양식입니다. 위와 같은 사유로 인하여 다른 진료지구에서 진료를 받고자 신청합니다. 년 월 일 신청인 (인) (시장.군수.구청장) 귀하 (수진자와의 관계)

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