민원행정서식 > 국민건강보험공단 지역가입자 자격상실 신고서(내역변경)
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세대주(증번호, 성명, E-mail, 주민등록번호), 가입자(성명, 주민등록번호, 변경년월일, 변경(상실) 부호, 변경전ㆍ후의 변경내역), 사망일자, 사망구분, 사망원인, 사망자와의 관계 등을 기재합니다.

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