서식 1_소아백혈병환자 의료비지원 신청서
서식설명
환자성명, 주민등록번호, 보호자성명, 주소, 연락처, 진단기관명, 진단일자 등을 기재하고 진단서또는 진료비 영수증 1부, 주민등록등본 1부, 건강보험증 또는 의료급여증 사본 1부, 등기부등본(건물/토지 포함) 1부, 부채증명서(부채가 있는 경우, 금융기관 및 공적기관 발행) 1부가 첨부되어야 합니다.
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