1) 상해진단서나 (일반)진단서와는 달리 사망진단서와 시체검안서는 의료법시행규칙에서 정한 서식에 따라야 하며, 하나의 서식에 기재하도록 되어 있습니다.(의료법 시행규칙 제13조, 별지 7호서식). 따라서 사망진단서를 발부할 때는 ′(시체검안서)′를 두 줄로 지우고 날인하며, 시체검안서를 발부할 때는 ′사망진단서′를 두 줄로 지우고 날인하여 사용합니다. 맨 아래 ′위와 같이 진단(검안)함.′도 같습니다.
2) ′성명′, ′성별′, ′주민등록번호′, ′실제 생년월일′, ′직업′, ′본적′, ′주소′ 등은 사망한 사람의 확인에 해당하므로 확인된 대로 기재합니다. 알 수 없는 부분은 아는 대로만 기재합니다. 예컨대 달리 확인할 방법이 없는 변사체에 대하여 ′불상′ 또는 ′알 수 없음′이라고 기재하거나, 같이 온 사람이 그냥 ′용팔이′라고 부른다고 한다면, ′용팔이 (속명)′라고 기재하면 됩니다. 변사자의 확인은 의사의 책임인데, 의사로서 가능한 범위 안에서 확인하면 됩니다.
3) ′발병 일시′는 가장 앞선 사망원인이 발병한 시기를 적되, 구체적으로 또는 알 수 있는 대로만 기재한다. 환자가 호소한 증상이 처음 나타났을 때가 사망원인인 질병이 시작한 때라고 생각하면 그 기간을 적습니다. 예컨대 간암으로 사망한 환자에서 황달이 나타난 시기이거나, 심한 피로감이 나타난 시기를 ′발병 일시′로 기재하여도 됩니다. 구체적으로 적을 수 있을 때에는 시각을 24시각에 따라 적습니다. 오후 8시 10분이면, 20시 10분이라고 합니다. 그러나 알 수 없을 때에는 알 수 있는 정도로만 기재합니다. 예컨대 "10년 전" 등으로 기재하여도 되며 그나마 알 수 없는 경우에는 "불상"이라 합니다.
4) ′사망 일시′은 사망에 입회한 경우에는 정확하게 기재하며, 가족이나 목격자의 진술에 의한 경우에는 사후변화와 모순되는 점이 없는가를 확인하고, 진술대로 적되 누구의 진술에 의한 것인지를 같이 적습니다. ′사망 일시′는 상속이나 보험 관계에서 큰 문제가 될 수 있습니다.
5) ′사망 장소′는 ′사망 일시′와 같은 방법으로 기재한다. 다만 ′사망 장소′가 발견한 장소와 다른 것으로 판단되어 불명인 경우에는 발견된 장소를 기입하고 뒤에 ′--에서 발견′이라고 기재합니다.
6) ′사망의 종류′에서 임상의사에게 요구하는 정도는 단지 병사인지 여부를 가리는 것입니다. 사망의 종류는 주검이 사망한 상황을 표시하는 것으로 선행사인에 따라서 결정되므로, 외상의 합병증으로 질병이 발생하여 사망하면 ′사망의 종류′는 외인사이며, 질병의 원인으로 손상이 생긴 것이라면 ′사망의 종류′는 병사인 것입니다.
사망의 종류는 ′①병사′, ′②외인사′, ′③기타 및 불상′으로 나누고, 외인사는 최근에 바뀐 서식에 따라 다시 ′㉮교통사고, ㉯불의의 중독, ㉰불의의 추락, ㉱불의의 익사, ㉲자살, ㉳타살, ㉴기타 사고사′로 나눕니다. 법의학적으로 외인사를 자살, 타살, 사고사로만 나눕니다.
사망의 종류는 한 가지만 선택합니다. 중한 만성병이 있고 대퇴골이 골절되었다고 해서 병사와 기타의 재해사를 같이 선택하면 안됩니다. 대개 손상이 있으면 사망의 종류를 결정하는데 질병보다 손상이 우선 합니다. 질병 외에는 다른 사망원인이 없을 때에만 병사를 선택합니다. 어떤 것이든 손상이 사망에 영향을 미쳤으면 ′병사′가 될 수 없습니다. (실제로는 사망원인이 질병이지만 사망의 종류가 외인사인 경우도 있다. 싸움으로 심근경색이 발작을 일으켜 사망하였다 면 의사는 당연히 ′병사′로 진단한다. 그러나 정확하게는 ′타살′일 수 있다. 하지만 의사에게 이런 경우에 그 사실을 밝혀야 할 의무는 없다.)
병사가 아니면 ′외인사의 추가 사항′에 사망상황에 대한 설명을 적어야 합니다. 예컨대 사망원인이 ′머리 손상′이고, 사망의 종류가 ′②기타의 재해사′면, 추가사항에 ′자동차 운전중 충돌 사고′라고 적어야 합니다.
7) ′사망의 원인′에는 칸이 네 개 있습니다.
원칙은 ① 질병이나 손상중에 하나나 둘로 죽음을 설명할 수 있으면 모든 칸을 다 채울 필요가
없으며,
② 호흡정지와 같은 사망에 수반된 현상을 적지 않으며,
③ 인과관계가 있는 것을 적되,
④ 한국표준질병사인분류표(결국 WHO의 ICD)에 따른 상병명을 적습니다.
사망원인은 WHO 권장에 따라 선행사인을 밝히는데, 선행사인이란
① 직접 사망에 이르게 한 일련의 병적상태를 일으킨 질병과 손상,
② 치명적 손상을 일으킨 사 고나 폭력 상황"으로 정의합니다.
즉 사망원인에는 질병이나 손상의 명칭 외에 사고나 폭력의 상황을 기재할 수 있습니다.
이와 같은 원칙에 따라 사망원인에는 네 칸이 있는데, 세 칸은 ′주 사망원인(primary cause of death)′으로 Ⅰ-㈎, Ⅰ-㈏, Ⅰ-㈐에 기재하도록 되어 있고, 나머지 한 칸은 Ⅱ에 기재하며 ′간접사인′이라 할 수 있습니다. ′주 사망원인′의 첫 칸부터 Ⅰ-㈎ 직접사인, Ⅰ-㈏ 중간 선행사인, Ⅰ-㈐ 선행사인으로 구별되어 있지만 각각에 들어 갈 수 있는 고유한 진단명이 따로 있는 것이 아니고, WHO에서 권장한 것처럼 위에서부터 마지막 사망의 원인을 쓰고, 그 원인의 원인(due to or as a consequence of)을 그 다음 칸에, 또 그 원인의 원인을 셋째 칸에 차례로 적으면 됩니다. 넷째 칸은 ′Ⅱ. Ⅰ과 관계없는 기타의 신체 상황′으로 ′주 사망원인′을 직접 일으키거나 관련되지는 않았지만 사망에 나쁜 영향을 준 상황을 적습니다.
′발병부터 사망까지의 기간′은 연(年), 월, 일, 시, 분을 알 수 있는 대로 기재하고, 또는 즉시(卽時), 수십 분, 수 시간 등으로 기재하여도 됩니다.
사인과 관련되어 수술을 하였거나, 사망 후에 부검을 하였다면 사인에 관련된 소견을 ′수술의 주요 소견′, ′해부의 주요 소견′ 에 기재하고, 그렇지 않다면 빗금을 긋고 날인합니다.
8) ′외인사의 추가 사항′은 외인사를 일으킨 상해에 관한 정보를 아는 대로 기재합니다. 다른 사람의 설명에 의하여 알게되었다면 ′설명′이라고 덧붙이고, 내용은 의무기록에 남깁니다.
없으면 역시 빗금을 긋고 날인한다. 9) 마지막으로 사망진단인지 또는 시체검안인지를 두 줄로 지움으로써 구별하고, 날짜와 의료기관명, 자격, 성명을 적어 넣고 날인합니다. 자격은 ′의사′라고만 쓰면 됩니다.
☞ 사망진단서(시체검안서) 서식보기
